Aceitabilidade social de tecnologias da atenção primária à saúde: uma revisão de escopo / Social acceptance of primary health care technologies: a scoping review

Alma-Ata definiu a Atenção Primária à Saúde (APS) como "cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis"1, mas parece faltar "aceitabilidade social" paradiversas tecnologias usadas na APS, além de pouca investigação de tal conceito. Esta pesquisa buscou compreendera aceitabilidade social das tecnologias praticadas na APS,no Brasil e no mundo, por meio de uma revisão de escopo, visando mapear conceitos-chave, tipos de evidências e lacunas no campo através de sistemática busca, seleção e síntese do conhecimento existente. Buscaram-se artigos de 1978 a 2019 no Medline -PubMed, BVS/Lilacs, Academic Search Premier, Web of Science, Science Direct, SciELO e CINAHL complete. Pesquisou-se, também, nas referências desses artigos e por meio de busca complementar efetuada no Google e no Google Scholar. Identificados13.874 artigos, foram selecionados 201 para tabulação e análise. Encontrou-se grande variedade de tecnologias usadas na APS em 41 países, que foram organizadas em forma temática. Identificaram-se sete acepções para"aceitabilidade social": percepções sobre uma tecnologia, intenções de aceitar uma tecnologia, aceitar uma tecnologia ou não, confiança, participação, acesso e qualidade do cuidado.

Alma-Ata defined Primary Health Care (PHC) as "essential health care based on practical, scientifically and socially acceptable methods and technology," 1 but it seems that several technologies used in PHC lack social acceptability ­a concept seldom investigated. This research was pursued to acknowledge the social acceptability of PHC technologies, in Brazil and in the world, through a Scoping Review, in order to map concepts, evidence, and gaps in the research field through a systematic search, selection, and synthesis of existing knowledge. The articles, published between the years of 1978 and 2019, were searched in the following databases: Medline-PubMed, BVS/Lilacs, Academic Search Premier, Web of Science, Science Direct, SciELO, and CINAHL Complete. Further references cited in these articles were explored along with complementary searches on Google and Google Scholar. Out of 13,874 articles identified, 201 wereselected for data extraction and analysis. As a result, thematic maps of the large scope of technologies used in PHC were created. Seven different groups were created to assess "social acceptability": perceptions about a specific technology; the intentionto accept it; simply accepting it; trust; participation; access; and quality of care.

Quantos médicos de família e comunidade temos no Brasil? / How many family and community doctors do we have in Brazil? / ¿Cuántos médicos de familia y comunidad tenemos en Brasil?

A formação de médicos especialistas no Brasil se dá por meio da conclusão de um programa de residência médica ou pela realização de uma prova e obtenção de um título de especialista. São caminhos paralelos e que por vezes se sobrepõem. Além disso, as instituições responsáveis por esses respectivos modelos de formação de especialistas, que são a Comissão Nacional de Residência Médica e a Associação Médica Brasileira, não dispõem de uma base de dados unificada. Em função desses fatores, sempre foi difícil definir com alguma precisão o número de médicos de família e comunidade no país. Com mudança recente no sistema da informação da Comissão Nacional de Residência Médica (SIS-CNRM), foi possível obter informações sobre certificados de conclusão de residência médica anteriores à criação do sistema. A partir desses dados do SIS-CNRM foi possível se obter o número atual de médicos de família e comunidade no país. O levantamento desse número, inédito para a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, é elemento essencial para planejar o crescimento e o futuro da especialidade no país.

The training of medical specialists in Brazil is through the completion of a medical residency program or by conducting a test and obtaining a specialist degree. They are parallel paths and sometimes overlap. In addition, the institutions responsible for these respective specialists training models, which are the National Medical Residency Commission and the Brazilian Medical Association, do not have a unified database. Due to these factors, it has always been difficult to define with any precision the number of family and community doctors in the country. With a recent change in the information system of the National Medical Residency Commission (SIS-CNRM), it was possible to obtain information about certificates of completion of medical residency prior to the creation of the system. Based on these SIS-CNRM data, it was possible to obtain the current number of family and community doctors in the country. The survey of this number, unprecedented for the Brazilian Society of Family and Community Medicine, is an essential element to plan the growth and future of the specialty in the country.

La formación de médicos especialistas en Brasil se da por medio de la conclusión de un programa de residencia médica o por la realización de una prueba y obtención de un título de especialista. Son caminos paralelos y que a veces se superponen. Además, las instituciones responsables de estos respectivos modelos de formación de especialistas, que son la Comisión Nacional de Residencia Médica y la Asociación Médica Brasileña, no disponen de una base de datos unificada. En función de estos factores, siempre fue difícil definir con cierta precisión el número de médicos de familia y comunidad en el país. Con un cambio reciente en el sistema de información de la Comisión Nacional de Residencia Médica (SIS-CNRM) fue posible obtener información sobre certificados de terminación de residencia médica anteriores a la creación del sistema. A partir de esos datos del SIS-CNRM fue posible obtener el número actual de médicos de familia y comunidad en el país. El levantamiento de ese número, inédito para la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y Comunidad, es un elemento esencial para planificar el crecimiento y el futuro de la especialidad en el país.

Remembering Alma-Ata: challenges and innovations in primary health care in a middle-income city in Latin America

[ABSTRACT]. The year 2018 is an opportune time to explore health system reforms and primary health care (PHC) in Brazil, given the anniversaries of the Alma-Ata Declaration (40 years) and of the Constitution of Brazil (30 years), the basis of the Unified Health System (SUS). In this context, health system analysis in the municipal setting is an important instrument for acknowledging achievements and innovations, as well as weaknesses and threats. Due to the principle of decentralization of SUS, municipalities have assumed a leadership role in health policy development and implementation. The cities also come first in expressing the failures of the health system and the consequences of austerity measures. Thus, analysis of health system transformations at the municipal level are fundamental to studying PHC achievements and gaps. This report identifies the challenges and innovations of PHC implementation in Curitiba, beginning with a brief history of the city’s health system development. The city was a pioneer in linking urban planning with health system design, improving access to health care, and obtaining better health outcomes over the past 30 years. This report covers those years, as well as the challenges and strategies implemented during the most recent political cycle (2013 – 2016). There are substantial lessons that can be garnered from the experience of this middle-income city in Latin America, lessons that may be useful as the region moves toward the Sustainable Development Goal of Universal Health Coverage by 2030.

[RESUMEN]. El año 2018 es un momento oportuno para explorar las reformas del sistema de salud y la atención primaria de salud (APS) en Brasil, dados los aniversarios de la Declaración de Alma-Ata (40 años) y de la Constitución de Brasil (30 años), las bases del Sistema Único de Salud (SUS). En este contexto, el análisis del sistema de salud en el ámbito municipal es un instrumento importante para reconocer los logros e innovaciones, así como las debilidades y amenazas. Debido al principio de descentralización del SUS, los municipios han asumido un papel de liderazgo en el desarrollo y la implementación de políticas de salud. Las ciudades también son las primeras en expresar las deficiencias del sistema de salud y las consecuencias de las medidas de austeridad. Por lo tanto, el análisis de las transformaciones del sistema de salud a nivel municipal es fundamental para estudiar los logros y las brechas de la APS. Este informe identifica los desafíos y las innovaciones de la implementación de la APS en Curitiba, comenzando con una breve historia del desarrollo del sistema de salud de la ciudad. La ciudad fue pionera en vincular la planificación urbana con el diseño del sistema de salud, mejorar el acceso a la atención sanitaria y obtener mejores resultados de salud en los últimos 30 años. Este informe se enfoca en ese periodo, así como los desafíos y las estrategias implementados durante el ciclo político más reciente (2013-2016). Hay lecciones sustanciales que se pueden obtener de la experiencia de esta ciudad de ingresos medios en América Latina, que pueden ser útiles a medida que la región avanza hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible de la cobertura universal de salud para el año 2030.

[RESUMO]. O ano de 2018 é um momento oportuno para explorar as reformas do sistema de saúde e atenção primária à saúde (APS) no Brasil, considerando os aniversários da Declaração de Alma-Ata (40 anos) e da Constituição do Brasil (30 anos), as bases do Sistema Único de Saúde (SUS). Neste contexto, a análise do sistema de saúde no cenário municipal é um instrumento importante para reconhecer realizações e inovações, bem como fraquezas e ameaças. Devido ao princípio de descentralização do SUS, os municípios assumiram um papel de liderança no desenvolvimento e implementação de políticas de saúde. As cidades também são as primeiras a expressar os fracassos do sistema de saúde e as conseqüências das medidas de austeridade. Assim, a análise das transformações do sistema de saúde no nível municipal é fundamental para o estudo das conquistas e lacunas da APS. Este relatório identifica os desafios e inovações da implementação da APS em Curitiba, começando com uma breve história do desenvolvimento do sistema de saúde da cidade. A cidade foi pioneira em vincular o planejamento urbano com desenho dos sistemas de saúde, melhorando o acesso aos serviços de saúde e obtendo melhores resultados de saúde nos últimos 30 anos. Este relatório abrange esses anos, assim como os desafios e estratégias implementados durante o ciclo político mais recente (2013-2016). Há lições substanciais que podem ser extraídas da experiência desta cidade de renda média na América Latina, lições que podem ser úteis à medida que a região avança em direção ao Objetivo de Desenvolvimento Sustentável da cobertura universal de Saúde até 2030.

De pessoa a pessoa passando pela doença / A personal approach, beyond disease / De persona a persona, pasando por la enfermedad

A atual edição da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC) traz uma variedade de artigos bastante representativa da atuação dos profissionais que fazem a Atenção Primária à Saúde (APS) no dia a dia. E a RBMFC deseja ser cada vez mais um instrumento de divulgação de conhecimentos adquiridos na linha de frente. Os dois casos clínicos lidam com temas bastante caros a atuação do médico de família e comunidade. O artigo de herpes zoster trata de um problema frequente na prática mas cuja apresentação não foi típica. Muitas vezes escutamos nos bancos da faculdade que a apresentação da doença foi "típica" ou "de livro". Mas aprendemos na Medicina de Família e Comunidade (MFC) que cada pessoa é única e que os problemas de saúde aparecem de diferentes maneiras em cada pessoa. Isso faz da pratica na APS complexa e carregada de incertezas. Se por um lado vemos problemas que se repetem, por outro lidamos com pessoas e seus problemas únicos. Talvez não seja possível entender exatamente porque um adolescente saudável teve um herpes zoster extenso. A solução para essa incerteza não é tampouco procurar exaustivamente e às vezes até de forma constrangedora por alguma imunodeficiência. O segundo caso clinico trata de outro tema crucial na prática diária: efeito colateral de medicamento. A quantidade de medicamentos usada sem um motivo que justifique faz com que aumente a chance de que o risco seja maior que o benefício. Portanto, é mandatório que o profissional, em especial o médico, trabalhe com alguma ferramenta de pesquisa de efeito colateral a tiracolo como o Epocrates, o British National Formulary (BNF) ou mesmo o Medscape. Por causa da elevada incidência, descartar efeito colateral deve ser intrínseco a qualquer consulta. Efeitos colaterais que são também sintomas frequentes como náusea, tontura e diarreia dificultam a abordagem e fazem com que muitos profissionais "neguem" o tema. Essa negação pode custar o diagnóstico de um efeito colateral mais raro e específico como a osteonecrose mandibular em pacientes que fazem uso de medicamentos bifosfonados. Alguns artigos tratam de ferramentas do MFC como prevenção quaternária e o registro clinico. A forma de registro mais consagrada na Atenção Primária tem sido o Prontuário Médico Orientado por Problemas (PMOP) e seu consequente método SOAP1. Há muita controvérsia da quantidade de dados que devem ser estruturados e a quantidade que deve ser em texto livre. O artigo aborda essa dicotomia através de um estudo transversal de 318 consultas. Se por um lado os dados estruturados via, por exemplo, Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)2, ajudam na avaliação da qualidade da atenção e no cálculo da probabilidade pré-teste, por outro tomam tempo que poderia ser usado para descrição de texto livre, que segundo o autor, ajuda na compreensão do que de fato se fez na consulta. É a constante busca da informação na forma certa e na medida certa, nem pouca nem muita. Qual será o erro mais frequente? Informação de menos ou informação em excesso e desnecessária? Ou o que é considerado um registro adequado? O caminho é voltar a investir no texto livre e em mecanismos que consigam classificar e estruturar o texto? Por enquanto não há aparentemente grandes respostas e resultados nesse campo. Os dados estruturais continuam sendo importantes para analises futuras com todas as limitações apontadas. Por fim, a prevenção quaternária que tem sido uma ferramenta bastante estudada no Brasil e no mundo é tratada no artigo que usa o auto-exame da mama e dos testículos como exemplo. Tem sido frequente movimentos que tentam fazer com que a saúde do homem siga o mesmo caminho desastroso que seguiu a saúde da mulher com excessos de intervenções médicas. Não bastasse o fracasso da reposição hormonal feminina para alertar os médicos e a população, há um intenso movimento de marketing pela "reposição de testosterona". Algo similar se passou com outros rastreamentos sobre os quais talvez se possa traçar algum paralelo como câncer de colo de útero / câncer de pênis e auto exame da mama / auto exame dos testículos. Em geral os rastreamentos femininos têm levado "vantagem científica" o que fortalece a cultura do homem não procurar o médico e a retroalimentação da necessidade de "rastreamentos" como se a única causa de morte precoce fosse "a falta de rastreamento e a pouca ida ao médico". Nesse contexto as condições sociais, as relações familiares, o estresse, a relação com o trabalho, a dieta, e todos os determinantes sociais de saúde são meros "detalhes". Desta forma, a prevenção quaternária, entendida como ferramenta de pesquisa e ação, está relacionada ao sobrediagnóstico na medida que ambos procuram evitar intervenções que causem mais danos do que benefícios. No último congresso que tratou especificamente de sobrediagnóstico3, alguns pesquisadores fizeram com que acendesse uma luz amarela. Muitos cientistas estão procurando, através de testes genéticos, estratificar ou personalizar o tratamento. Ou seja, hoje só se sabe estatisticamente e retroativamente a quantidade de sobrediagnósticos produzida por determinados rastreamentos. Estes cientistas esperam resolver o empecilho com testes genéticos. Assim, desejam que no futuro próximo não haja câncer de mama mas "o câncer de mama da Senhora X cujo tratamento é o medicamento Y". Enfim, alguns nomes que tem sido usados nessa reinvenção da pesquisa clínica são "medicina estratificada" e "medicina personalizada"4. Esta estratégia dificulta a realização de ensaios clínicos randomizados já que "cada pessoa tem um câncer diferente". É a distorção de um dos mais importantes princípios da medicina de família e comunidade: entender que pessoa tem a doença é diferente de entender que genoma a pessoa com a doença tem.